ภาวะพิษต่อตับจากยาต้านวัณโรค: อุบัติการณ์ กลไก และการจัดการ

Abstract

บทคดั ย่อการรักษาวัณโรคต้องใช้ยาต้านวัณโรคร่วมกันอย่างน้อย 4 ชนิด ได้แก่ isoniazid(H) rifampicin (R) pyrazinamide (Z) และ ethambutol (E) ซึ่งทำให้โอกาสเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากยามีสูง โดยพิษต่อตับพบได้บ่อยเป็นอันดับ 1 หรือ 2 เมื่อเทียบกับอาการไม่พึงประสงค์อื่น เมื่อเกิดขึ้นมักทำให้ต้องหยุดยา การรักษาไม่ต่อเนื่อง การรักษาล้มเหลว และเชื้อวัณโรคดื้อยา ยาต้านวัณโรค 3 ชนิดที่เป็นพิษต่อตับ ได้แก่ isoniazid, rifampicin และ pyrazinamide โดยพบว่าเมตาบอไลท์ของ isoniazid คือ hydrazine เป็นพิษต่อตับ ส่วน rifampicin ทำให้ระดับ bilirubinเพิ่มขึ้น เนื่องจาก rifampicin แย่งกับ bilirubin ออกจากร่างกาย การใช้ rifampicinร่วมกับ isoniazid ทำให้เป็นพิษต่อตับสูงขึ้น เนื่องจาก rifampicin เป็น enzymeinducer ทำให้ isoniazid เกิดเมตาบอลิซึมมากขึ้น เกิด toxic metabolite จากยาisoniazid มากขึ้น กลไกพิษต่อตับจาก pyrazinamide ยังไม่แน่ชัด หากผู้ป่วยมีความผิดปกติต่อไปนี้ 1) ระดับ alanine aminotransferase (ALT) มากกว่า 3 เท่าของค่าปกติพิกัดบน ร่วมกับตัวเหลืองตาเหลืองและอาการของตับอักเสบ หรือ 2)ระดับ ALT มากกว่า 5 เท่าของค่าปกติพิกัดบนโดยอาจมีอาการตับอักเสบร่วมด้วยก็ได้ ต้องรักษาทันที โดยหยุดยาต้านวัณโรคที่มีพิษต่อตับสูง ขณะที่รอให้ตับปกติหากอาการวัณโรครุนแรงขึ้นหรือ เสมหะเป็นบวกหรือรับการรักษาไม่เกิน 2สัปดาห์ ควรให้ยาต้านวัณโรคที่มีพิษต่อตับต่ำ ได้แก่ ethambutol, streptomycin(S) และยากลุ่ม fluoroquinolone (Fx) 1 ชนิด เมื่อเอนไซม์ transaminase ลดสู่ระดับปกติหรือต่ำกว่า 2 เท่าของค่าปกติพิกัดบน จึงเริ่มให้ยากลับทีละชนิด โดยเริ่มจาก rifampicin ตามด้วย isoniazid โดยห่างกัน 7 วัน หากตับผิดปกติอีก ให้หยุดยาชนิดสุดท้ายที่ให้ใหม่ และถือว่ายานั้นคือสาเหตุของพิษต่อตับ ในกรณีที่ให้ยาทั้ง 2 ชนิด คือ rifampicin และ isoniazid กลับเข้าไปแล้วไม่ผิดปกติ อาจไม่จำเป็นต้องให้ pyrazinamide กลับเข้าไป หลังจากนั้นสูตรยาที่เลือกใช้ต่อไปจะขึ้นกับชนิดยาที่เป็นสาเหตุของพิษต่อตับ กรณี rifampicin เป็นสาเหตุให้ใช้2HES/10HE ถ้า isoniazid เป็นสาเหตุให้ใช้ 6-9RZE หาก pyrazinamide เป็นสาเหตุควรเลือก 2HRE/7HR ถ้า isoniazid และ rifampicin เป็นสาเหตุให้ใช้ 18-24 SEFx กล่าวโดยสรุปการจัดการที่เหมาะสมจะช่วยให้หายจากพิษต่อตับ ได้รับการรักษาวัณโรคอย่างต่อเนื่อง และหายขาดจากวัณโรคคำสำคัญ: วัณโรค, พิษต่อตับ, การจัดการ, กลไก, อุบัติการณ์