บทบาทของการรักษาด้วยยาต้านเกล็ดเลือด 2 ชนิด (dual antiplatelet therapy) ในผู้ป่วยภาวะหลอดเลือดสมองขาดเลือดที่ไม่ได้เกิดจากสิ่งหลุดจากหัวใจ (noncardioembolic ischemic stroke) และภาวะหลอดเลือดสมองขาดเลือดชั่วคราว (transient ischemic attack)
Abstract
บทคัดย่อ ยาต้านเกล็ดเลือด (antiplatelet) โดยเฉพาะยา aspirin มีบทบาทสำคัญสำหรับป้องกันการเกิดโรคหลอดเลือดสมองซ้ำ (recurrent ischemic stroke) ในผู้ป่วยภาวะหลอดเลือดสมองขาดเลือดที่ไม่ได้เกิดจากสิ่งหลุดจากหัวใจ (noncardioembolic ischemic stroke; NCIS) หรือภาวะหลอดเลือดสมองขาดเลือดชั่วคราว (transient ischemic attack; TIA) ทั้งในระยะเฉียบพลัน (acute treatment) และระยะการป้องกันทุติยภูมิ (secondary prevention) สำหรับบทบาทของการใช้ยาต้านเกล็ดเลือด 2 ชนิด (dual antiplatelet therapy; DAPT) ปัจจุบันแนวทางเวชปฏิบัติแนะนำให้สามารถใช้ aspirin ร่วมกับ clopidogrel หรือ ticagrelor แบบระยะสั้น (short-term treatment) ในผู้ป่วย NCIS และ TIA บางกลุ่ม ส่วนการรักษาในช่วง secondary prevention เป็นการใช้ DAPT แบบระยะยาว (long-term treatment) สามารถใช้ aspirin ร่วมกับ dipyridamole เป็นยาทางเลือกของการใช้ aspirin หรือ clopidogrel เพียงชนิดเดียว โดยเฉพาะผู้ที่ต้องการประโยชน์ในการป้องกันการเกิดภาวะหลอดเลือดอุดตัน และการใช้ aspirin หรือ clopidogrel ร่วมกับ cilostazol อาจพิจารณาในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงในการเกิด recurrent ischemic stroke โดยบทความวิชาการนี้รวบรวมและสรุปบทบาทการใช้ DAPT ในผู้ป่วย NCIS หรือ TIA จากแนวทางเวชปฏิบัติทั้งในประเทศไทยและต่างประเทศและการศึกษาทางคลินิกที่สำคัญ ซึ่งได้รับการเผยแพร่จนถึงปี พ.ศ. 2567 เพื่อสนับสนุนและสร้างความมั่นใจให้บุคลากรทางการแพทย์สามารถเลือกใช้ DAPT ในข้อบ่งใช้ของการป้องกัน recurrent ischemic stroke ได้อย่างเหมาะสม คำสำคัญ: แอสไพริน; ไซลอสตาซอล; โคลพิโดเกรล; ไดไพริดาโมล; การรักษาด้วยยาต้านเกล็ดเลือด 2 ชนิด; ภาวะหลอดเลือดสมองขาดเลือด; ไทคากรีลอร์; ภาวะหลอดเลือดสมองขาดเลือดชั่วคราว Abstract Antiplatelet drugs especially aspirin have a major role in preventing recurrent ischemic stroke) in patients with noncardioembolic ischemic stroke (NCIS) or transient ischemic attack (TIA) either as acute treatment or secondary prevention. For the role of dual dual antiplatelet therapy (DAPT), clinical guidelines recommend aspirin combined with clopidogrelor ticagrelor in a short-term treatment in patients with NCIS and TIA. For secondary prevention, DAPT for long-term treatment is recommended with the use of aspirin with dipyridamole as an alternative of aspirin or clopidogrel alone especially for patients requiring the prevention of thrombosis. The use of aspirin with cilostazl or clopidogrel with cilostazol could be considered optional for patients with a high risk of recurrent ischemic stroke. In this continuing pharmacy education (CPE) article, we identifed relevant studies and guidelines including Thailand and international clinical guidelines which habe been publsihed up to the end of 2024. We clarified recommendations for the use of DAPT in patients with NCIS or TIA so that healthcare providers could be more confident in the use of appropriate choices of DAPT for the prevention of recurrent ischemic stroke. Key words: aspirin, cilostazol, clopidogrel, dipyridamole, dual antiplatelet therapy, ischemic stroke, ticagrelor, transient ischemic attackDownloads
References
Ryan M, Nestor M. Stroke. In: DiPiro JT, Yee GC, Haines ST, Nolin TD, Ellingrod VL, Posey LM, editors. DiPiro’s Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 12th Edition. New York, NY: McGraw Hill; 2023.
Johnston SC, Gress DR, Browner WS, Sidney S. Short-term prognosis after emergency department diagnosis of TIA. Jama. 2000;284(22):2901-6.
Derdeyn CP. Mechanisms of ischemic stroke secondary to large artery atherosclerotic disease. Neuroimaging Clin N Am. 2007;17(3):303-11, vii-viii.
Gorelick PB, Wong KS, Bae HJ, Pandey DK. Large artery intracranial occlusive disease: a large worldwide burden but a relatively neglected frontier. Stroke. 2008;39(8):2396-9.
Ovbiagele B, Cruz-Flores S, Lynn MJ, Chimowitz MI. Early stroke risk after transient ischemic attack among individuals with symptomatic intracranial artery stenosis. Arch Neurol. 2008;65(6):733-7.
Lovett JK, Coull AJ, Rothwell PM. Early risk of recurrence by subtype of ischemic stroke in population-based incidence studies. Neurology. 2004;62(4):569-73.
Gulli G, Khan S, Markus HS. Vertebrobasilar stenosis predicts high early recurrent stroke risk in posterior circulation stroke and TIA. Stroke. 2009;40(8):2732-7.
Marquardt L, Kuker W, Chandratheva A, Geraghty O, Rothwell PM. Incidence and prognosis of > or = 50% symptomatic vertebral or basilar artery stenosis: prospective population-based study. Brain. 2009;132(Pt 4):982-8.
Minhas JS, Chithiramohan T, Wang X, Barnes SC, Clough RH, Kadicheeni M, et al. Oral antiplatelet therapy for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2022;1(1):Cd000029.
Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2019;50(12):e344-e418.
Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, Cockroft KM, Gutierrez J, Lombardi-Hill D, et al. 2021 Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021;52(7):e364-e467.
สถาบันประสาทวิทยากรมการแพทย์. แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำหรับแพทย์ พ.ศ.2562. กรุงเทพฯ: บริษัท ธนาเพรส จำกัด; 2562.
Dawson J, Béjot Y, Christensen LM, De Marchis GM, Dichgans M, Hagberg G, et al. European Stroke Organisation (ESO) guideline on pharmacological interventions for long-term secondary prevention after ischaemic stroke or transient ischaemic attack. Eur Stroke J. 2022;7(3):I-ii.
Dawson J, Merwick Á, Webb A, Dennis M, Ferrari J, Fonseca AC. European Stroke Organisation expedited recommendation for the use of short-term dual antiplatelet therapy early after minor stroke and high-risk TIA. Eur Stroke J. 2021;6(2):Clxxxvii-cxci.
Wang Y, Meng X, Wang A, Xie X, Pan Y, Johnston SC, et al. Ticagrelor versus Clopidogrel in CYP2C19 Loss-of-Function Carriers with Stroke or TIA. N Engl J Med. 2021;385(27):2520-30.
Weitz JI. Blood Coagulation and Anticoagulant, Fibrinolytic, and Antiplatelet Drugs. In: Brunton LL, Knollmann BC, editors. Goodman & Gilman's: The Pharmacological Basis of Therapeutics, 14th Edition. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2023.
Kruidering-Hall M, Katzung BG, Tuan RL, Vanderah TW. Drugs Used in Coagulation Disorders. Katzung’s Pharmacology Examination & Board Review, 14th Edition. New York, NY: McGraw Hill; 2024.
Zehnder JL. Drugs Used in Disorders of Coagulation. In: Vanderah TW, editor. Katzung’s Basic & Clinical Pharmacology, 16th Edition. New York, NY: McGraw-Hill; 2024.
A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee. Lancet. 1996;348(9038):1329-39.
Wang Y, Wang Y, Zhao X, Liu L, Wang D, Wang C, et al. Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med. 2013;369(1):11-9.
Johnston SC, Easton JD, Farrant M, Barsan W, Conwit RA, Elm JJ, et al. Clopidogrel and Aspirin in Acute Ischemic Stroke and High-Risk TIA. N Engl J Med. 2018;379(3):215-25.
Gao Y, Chen W, Pan Y, Jing J, Wang C, Johnston SC, et al. Dual Antiplatelet Treatment up to 72 Hours after Ischemic Stroke. N Engl J Med. 2023;389(26):2413-24.
Hao Q, Tampi M, O’Donnell M, Foroutan F, Siemieniuk RAC, Guyatt G. Clopidogrel plus aspirin versus aspirin alone for acute minor ischaemic stroke or high risk transient ischaemic attack: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2018;363:k5108.
Johnston SC, Elm JJ, Easton JD, Farrant M, Barsan WG, Kim AS, et al. Time Course for Benefit and Risk of Clopidogrel and Aspirin After Acute Transient Ischemic Attack and Minor Ischemic Stroke. Circulation. 2019;140(8):658-64.
Pan Y, Elm JJ, Li H, Easton JD, Wang Y, Farrant M, et al. Outcomes Associated With Clopidogrel-Aspirin Use in Minor Stroke or Transient Ischemic Attack: A Pooled Analysis of Clopidogrel in High-Risk Patients With Acute Non-Disabling Cerebrovascular Events (CHANCE) and Platelet-Oriented Inhibition in New TIA and Minor Ischemic Stroke (POINT) Trials. JAMA Neurol. 2019;76(12):1466-73.
Markus HS, Droste DW, Kaps M, Larrue V, Lees KR, Siebler M, et al. Dual antiplatelet therapy with clopidogrel and aspirin in symptomatic carotid stenosis evaluated using doppler embolic signal detection: the Clopidogrel and Aspirin for Reduction of Emboli in Symptomatic Carotid Stenosis (CARESS) trial. Circulation. 2005;111(17):2233-40.
Wong KS, Chen C, Fu J, Chang HM, Suwanwela NC, Huang YN, et al. Clopidogrel plus aspirin versus aspirin alone for reducing embolisation in patients with acute symptomatic cerebral or carotid artery stenosis (CLAIR study): a randomised, open-label, blinded-endpoint trial. Lancet Neurol. 2010;9(5):489-97.
Chimowitz MI, Lynn MJ, Derdeyn CP, Turan TN, Fiorella D, Lane BF, et al. Stenting versus aggressive medical therapy for intracranial arterial stenosis. N Engl J Med. 2011;365(11):993-1003.
Liu L, Wong KS, Leng X, Pu Y, Wang Y, Jing J, et al. Dual antiplatelet therapy in stroke and ICAS: Subgroup analysis of CHANCE. Neurology. 2015;85(13):1154-62.
Diener HC, Bogousslavsky J, Brass LM, Cimminiello C, Csiba L, Kaste M, et al. Aspirin and clopidogrel compared with clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or transient ischaemic attack in high-risk patients (MATCH): randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2004;364(9431):331-7.
Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, Berger PB, Black HR, Boden WE, et al. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med. 2006;354(16):1706-17.
Benavente OR, Hart RG, McClure LA, Szychowski JM, Coffey CS, Pearce LA. Effects of clopidogrel added to aspirin in patients with recent lacunar stroke. N Engl J Med. 2012;367(9):817-25.
Kheiri B, Osman M, Abdalla A, Haykal T, Swaid B, Ahmed S, et al. Clopidogrel and aspirin after ischemic stroke or transient ischemic attack: an updated systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Journal of Thrombosis and Thrombolysis. 2019;47(2):233-47.
Patti G, Sticchi A, Bisignani A, Pelliccia F, Pasceri V, Speciale G, et al. Meta-Regression to Identify Patients Deriving the Greatest Benefit from Dual Antiplatelet Therapy after Stroke or Transient Ischemic Attack Without Thrombolytic or Thrombectomy Treatment. Am J Cardiol. 2019;124(4):627-35.
Johnston SC, Amarenco P, Albers GW, Denison H, Easton JD, Evans SR, et al. Ticagrelor versus Aspirin in Acute Stroke or Transient Ischemic Attack. N Engl J Med. 2016;375(1):35-43.
Johnston SC, Amarenco P, Denison H, Evans SR, Himmelmann A, James S, et al. Ticagrelor and Aspirin or Aspirin Alone in Acute Ischemic Stroke or TIA. N Engl J Med. 2020;383(3):207-17.
Amarenco P, Denison H, Evans SR, Himmelmann A, James S, Knutsson M, et al. Ticagrelor Added to Aspirin in Acute Nonsevere Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack of Atherosclerotic Origin. Stroke. 2020;51(12):3504-13.
Wang Y, Zhao X, Lin J, Li H, Johnston SC, Lin Y, et al. Association Between CYP2C19 Loss-of-Function Allele Status and Efficacy of Clopidogrel for Risk Reduction Among Patients With Minor Stroke or Transient Ischemic Attack. Jama. 2016;316(1):70-8.
Pan Y, Chen W, Xu Y, Yi X, Han Y, Yang Q, et al. Genetic Polymorphisms and Clopidogrel Efficacy for Acute Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack: A Systematic Review and Meta-Analysis. Circulation. 2017;135(1):21-33.
Sukasem C, Tunthong R, Chamnanphon M, Santon S, Jantararoungtong T, Koomdee N, et al. CYP2C19 polymorphisms in the Thai population and the clinical response to clopidogrel in patients with atherothrombotic-risk factors. Pharmgenomics Pers Med. 2013;6:85-91.
Wang Y, Chen W, Lin Y, Meng X, Chen G, Wang Z, et al. Ticagrelor plus aspirin versus clopidogrel plus aspirin for platelet reactivity in patients with minor stroke or transient ischaemic attack: open label, blinded endpoint, randomised controlled phase II trial. BMJ. 2019;365:l2211.
Diener HC, Cunha L, Forbes C, Sivenius J, Smets P, Lowenthal A. European Stroke Prevention Study. 2. Dipyridamole and acetylsalicylic acid in the secondary prevention of stroke. J Neurol Sci. 1996;143(1-2):1-13.
Halkes PH, van Gijn J, Kappelle LJ, Koudstaal PJ, Algra A. Aspirin plus dipyridamole versus aspirin alone after cerebral ischaemia of arterial origin (ESPRIT): randomised controlled trial. Lancet. 2006;367(9523):1665-73.
Lindgren A, Husted S, Staaf G, Ziegler B. Dipyridamole and headache--a pilot study of initial dose titration. J Neurol Sci. 2004;223(2):179-84.
Sacco RL, Diener HC, Yusuf S, Cotton D, Ounpuu S, Lawton WA, et al. Aspirin and extended-release dipyridamole versus clopidogrel for recurrent stroke. N Engl J Med. 2008;359(12):1238-51.
Kamal AK, Naqvi I, Husain MR, Khealani BA. Cilostazol versus aspirin for secondary prevention of vascular events after stroke of arterial origin. Cochrane Database Syst Rev. 2011;2011(1):Cd008076.
Aoki J, Iguchi Y, Urabe T, Yamagami H, Todo K, Fujimoto S, et al. Acute Aspirin Plus Cilostazol Dual Therapy for Noncardioembolic Stroke Patients Within 48 Hours of Symptom Onset. Journal of the American Heart Association. 2019;8(15):e012652.
Kwon SU, Cho YJ, Koo JS, Bae HJ, Lee YS, Hong KS, et al. Cilostazol prevents the progression of the symptomatic intracranial arterial stenosis: the multicenter double-blind placebo-controlled trial of cilostazol in symptomatic intracranial arterial stenosis. Stroke. 2005;36(4):782-6.
Kwon SU, Hong KS, Kang DW, Park JM, Lee JH, Cho YJ, et al. Efficacy and safety of combination antiplatelet therapies in patients with symptomatic intracranial atherosclerotic stenosis. Stroke. 2011;42(10):2883-90.
Uchiyama S, Sakai N, Toi S, Ezura M, Okada Y, Takagi M, et al. Final Results of Cilostazol-Aspirin Therapy against Recurrent Stroke with Intracranial Artery Stenosis (CATHARSIS). Cerebrovasc Dis Extra. 2015;5(1):1-13.
Toyoda K, Uchiyama S, Yamaguchi T, Easton JD, Kimura K, Hoshino H, et al. Dual antiplatelet therapy using cilostazol for secondary prevention in patients with high-risk ischaemic stroke in Japan: a multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet Neurol. 2019;18(6):539-48.
Eikelboom JW, Hirsh J, Spencer FA, Baglin TP, Weitz JI. Antiplatelet drugs: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e89S-e119S.
Chen HS, Cui Y, Zhou ZH, Zhang H, Wang LX, Wang WZ, et al. Dual Antiplatelet Therapy vs Alteplase for Patients With Minor Nondisabling Acute Ischemic Stroke: The ARAMIS Randomized Clinical Trial. Jama. 2023;329(24):2135-44.
Viana P, Relvas JH, Cabral TDD, Persson JE, Menegaz de Almeida A, Persson M, et al. Dual Antiplatelet Therapy vs Alteplase in Adult Patients with Acute Minor Ischemic Stroke: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Thromb Thrombolysis. 2024;57(6):929-35.
Zeng J, Xin W, Tang S, Xiang C, Zeng C. Dual antiplatelet therapy after intravenous thrombolysis for patients with minor ischemic stroke：A meta-analysis. Clin Neurol Neurosurg. 2024;238:108176.
Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, Collet JP, Costa F, Jeppsson A, et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2018;39(3):213-60.
Lansberg MG, O'Donnell MJ, Khatri P, Lang ES, Nguyen-Huynh MN, Schwartz NE, et al. Antithrombotic and thrombolytic therapy for ischemic stroke: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e601S-e36S.
Downloads
Published
Issue
Section
License
ลิขสิทธิ์ (Copyright)
ต้นฉบับที่ได้รับการตีพิมพ์ในวารสารนี้ถือเป็นสิทธิ์ของไทยเภสัชศาสตร์และวิทยาการสุขภาพ การนำข้อความใด ๆ ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งหรือทั้งหมดของต้นฉบับไปตีพิมพ์ใหม่จะต้องได้รับอนุญาตจากเจ้าของต้นฉบับและวารสารก่อน
ความรับผิดชอบ (Responsibility)
ผลการวิจัยและความคิดเห็นที่ปรากฏในบทความเป็นความรับผิดชอบของผู้นิพนธ์ ทั้งนี้ไม่รวมความผิดพลาดอันเกิดจากเทคนิคการพิมพ์
